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Plan de secours publics vulnérables

Fiche d'inscription sur le registre nominatif

Identité
Sollicite l'inscription au titre de
Coordonnées et logement
Prestations assurées au domicile
Prestation Oui / Non Coordonnées Jours et horaires d'intervention
Portage de repas
Aide-ménagère
Soins à domicile
(SSIAD ou infirmière)
Autre (précisez)
Informations complémentaires
Demande d'inscription par un tiers (à remplir uniquement si l'inscription est faite par un tiers)
Personne à prévenir en cas d'urgence
Autres informations

En cas d'absence, veuillez avertir le service. D'avance, merci.

Attestation et signature

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations communiquées dans la présente demande. Je suis informé(e) qu'il m'appartient de signaler aux services municipaux toute modification concernant ces informations afin de mettre à jour les données permettant de me contacter et déclare accepter de figurer sur le registre.

Espace réservé à la signature manuscrite
Protection des données à caractère personnel

• Les données personnelles communiquées dans cette fiche font l'objet d'un traitement automatisé. Le responsable de traitement est Monsieur Le Maire de La Forest-Landerneau. Les destinataires des données sont exclusivement les administrations et organismes habilités à intervenir sous l'autorité du préfet en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence.

• Conformément au règlement européen sur la protection des données, vous pouvez demander l'accès à vos données personnelles, la rectification ou l'effacement de celles-ci en vous adressant à la Mairie.

• Toutes les réponses aux différents questionnaires ne sont pas obligatoires. Toutefois un défaut de réponse aux questionnaires entraînera des retards ou une impossibilité dans l'intervention du service et l'enregistrement du demandeur.